Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Страховая медицинская организация». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья и медицинскую помощь провозглашено частью 1 статьи 41 главы 2 «Права и свободы человека и гражданина» Конституции Российской Федерации. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
Право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, закреплено пунктом 2 статьи 19 «Право на медицинскую помощь» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Право граждан Российской Федерации на бесплатную медицинскую помощь реализовано через программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемую Правительством Российской Федерации. В настоящее время действует «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», утвержденная постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299.
Право жителей города Москвы на бесплатную медицинскую помощь реализовано через «Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», утвержденную постановлением Правительства Москвы от 30.12.2020 № 2401-ПП.
Страховая медицинская организация (Страховщик)
Страховая медицинская организация (страховщик) — это страховая компания, специализирующаяся на страховании по обязательному медицинскому страхованию и осуществляющая контроль за расходование средств медицинскими учреждениями, а также за полнотой и качеством оказываемых услуг медицинскими учреждениями. Деятельность в области обязательного медицинского страхования подлежит обязательному лицензированию. Страховые компании без соответствующей лицензии осуществлять деятельность в сфере ОМС не могут. Страховая медицинская организация несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение взятых на себя обязательств по договору ОМС в соответствии с действующим законодательством РФ.
Список страховых случаев
Базовый перечень услуг обязательного медстрахования включает:
- медико-санитарную помощь;
- скорую медицинскую помощь;
- профилактическую помощь.
Федеральный закон N 326 регламентирует список случаев, в которых осуществляется помощь в рамках базовой программы ОМС:
список бесплатных услуг
- инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза;
- появления новообразований;
- болезней эндокринной системы;
- отдельные болезней имунной системы;
- болезней нервной системы;
- нарушения обмена веществ;
- болезни крови;
- болезней системы кровообращения;
- болезней уха;
- болезней глаз;
- болезней органов дыхания;
- болезней органов пищеварения;
- болезней мочеполовой системы;
- заболеваний кожи;
- болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей;
- травм, отравлений, обморожений;
- беременности, родов, послеродового периода и аборта;
- пороков развития (врожденных аномалий);
- хромосомных нарушений;
- отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Комитет по здравоохранению РФ регламентировал перечень медуслуг, которые позволяет получить обязательная медицинская страховка. К ним относятся:
- стоматологические;
- онкологические;
- профилактические (к которым можно отнести так же и вакцинацию);
- обеспечение лекарственными средствами;
- амбулаторное и стационарное лечение.
Кроме проблем со здоровьем, основанием для получения бесплатных медицинских услуг может быть беременность. Бесплатной должна быть помощь в случае необходимости прерывания беременности, родов и послеродовой реабилитации.
В рамках Программы бесплатно предоставляются:
1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:
-
первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;
-
первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);
-
первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.
В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
— оказание медицинских услуг;
— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:
а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям:
-
назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;
-
размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
-
для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
-
транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.
По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:
-
администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;
-
в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;
-
территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
-
общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;
-
профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;
-
федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.
- Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
- Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
- У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
- У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
- В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
- Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.
Лечение по полису ОМС
Любое лицо, проживающее в РФ, вправе претендовать на организацию бесплатной медпомощи, оказываемой в рамках федеральной или региональной программы обязательного страхования.
В пределах базовой программы возможно получить помощь:
- первичную медико-санитарную;
- профилактическую;
- скорую;
- высокотехнологичную.
Указанные виды помощи оказываются в случае, если у застрахованного лица обнаружат какое-либо состояние здоровья, указанное в ч. 6 стат. 35 ФЗ № 326, например:
- новообразование;
- болезни нервной системы, крови, глаз, ушей, дыхания, мочеполовой системы;
- заболевания пищеварительного тракта, кожи, костно-мышечной, эндокринной системы;
- травмы, отравления;
- беременность, роды, послеродовой период;
- врожденные аномалии.
По территориальной программе оказываются все те же услуги + дополнительные (ч. 7 стат. 36 ФЗ № 326).
Право на охрану здоровья
Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питаний, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.
Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.
Оплата медицинской помощи по родовому сертификату
Родовый сертификат является документом, на основании которого Фонд социального страхования РФ производит оплату медицинских услуг, оказанных женщине в период беременности и родов, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни.
Родовый сертификат выдается беременной женщине при сроке беременности свыше 30 недель государственным или муниципальным учреждением здравоохранения, оказывающим услуги по специальностям «акушерство и гинекология» и «педиатрия». Женские консультации обеспечиваются сертификатами через территориальные отделения ФСС. Сертификаты являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях или сейфах.
Оплата медицинской помощи по родовому сертификату производится за счет средств, перечисляемых ФСС РФ из бюджета Федерального фонда ОМС.
Медицинская помощь, оказанная женщине женской консультацией в период беременности, оплачивается в размере 3000 руб., родильным домом в период родов – в размере 6000 руб. за каждую женщину. Диспансерное наблюдение новорожденного ребенка оплачивается за первые и за вторые шесть месяцев.
Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС
- Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
- На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
- Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
- Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Особенности страхования в области медицины
Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.
Застраховаться по закону РФ обязаны
- граждане РФ;
- иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
- лица, у которых пока нет гражданства;
- беженцев из других стран.
Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.
Источниками его формирования являются:
- взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
- фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
- поступления из местных бюджетов субъектов РФ.
Имея страховку, вы сможете:
- получать скорую медицинскую помощь;
- принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
- обращаться к узкопрофильным специалистам;
- пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.
Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов
Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.
| Место | Наименование компании | Количество выданных полисов, % |
| 1 | Росгосстрах-Медицина | 14,7 |
| 2 | МАКС-М | 12,5 |
| 3 | СОГАЗ-Мед | 11,8 |
| 4 | ВТБ МС | 10,8 |
| 5 | Альфа страхование | 10,1 |
| 6 | ВТБ-Медицина | 5,3 |
| 7 | РЕСО-МЕД | 4,5 |
| 8 | Ингосстрах-М | 4,3 |
| 9 | АСТРАМЕД МС | 2,5 |
| 10 | Спасские Ворота-М | 2,4 |
Как в больницах заставляют платить за бесплатные услуги?
Далеко не все пациенты утруждают себя изучением программы ОМС, справедливо полагая, что о всех причитающихся по страховке процедурах им расскажут в клиниках. На практике врачи нередко хитрят, заставляя платить даже за то, что обязаны предоставить бесплатно.
Иногда отказ в бесплатном оказании медицинской услуги мотивируют тем, что она не входит в утверждённые Минздравом стандарты по лечению того или иного заболевания. Но даже если для постановки диагноза и лечения требуется что-то, на что нет тарифа, оказание помощи при острых и неотложных состояниях в любом случае предусмотрено программой госгарантий. Если же вам говорят такое во время планового лечения, не спешите в кассу — откройте программу ОМС и изучите, входит ли в неё предписанная процедура.
В сфере оказания гражданам медицинской помощи в последнее время происходят изменения, в частности, с начала 2022 года новый порядок коснулся и лечения взрослых онкобольных. На бумаге все, вроде бы, выглядит хорошо и стройно, но специалисты высказывают сомнения в том, что нововведения будут способствовать повышению уровня помощи, оказываемой по ОМС. Во всяком случае, в регионах. Между тем, в последнее время и так существенно возросло число людей, обращающихся в страховые компании за приобретением платных страховок от рака. По данным одной из компаний, спрос на онкостраховки вырос в 17 раз за период с 2018 года.
С чем связан такой рост? Давайте попробуем разобраться.
По действующему ныне закону, в рамках ОМС любой гражданин России, а также иностранные граждане, проживающие в РФ на основании разрешения на временное пребывание или вида на жительство, в случае заболевания раком имеют право на получение всех видов медицинской помощи, начиная от консультаций специалистов и выполнения диагностики с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии и ангиографии, до лечения, в которое входят хирургические операции, обеспечение бесплатными лекарствами, а если все меры исчерпаны — паллиативная помощь.
В каждом регионе объём специализированной медицинской помощи определяется местной программой госгарантий ОМС.
Федеральный бюджет выделяет также ассигнования на оказание дорогостоящего высокотехнологичного лечения, выходящего за рамки ОМС, но этим могут воспользоваться только граждане России.
Существуют и медицинские услуги, платные для всех, и для россиян, и для иностранцев.
Вроде бы, все нормально: программами установлены сроки, в течение которых пациент должен получить процедуру, консультацию врача или направление в стационар для лечения, лекарства государство выделяет, квоты на дорогостоящее лечение можно при необходимости получить. Зачем тогда покупать отдельную онкостраховку?
Критика нововведений системы ОМС
Еще до первого чтения на законопроект обрушилась критика. Комитет Государственной Думы по финансовому рынку раскритиковал уменьшение установленного нормативного размера средств, предоставляемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, отметив, что существенное изменение действующих подходов приведет к снижению роли страховых медицинских организаций в системе ОМС, что не соответствует определенным Указом Президента Российской Федерации от 31 декабря 2015 года № 683 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации» стратегическим национальным приоритетам в части обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и завершения ее перехода на страховые принципы. При этом, сокращение финансирования страховых медицинских организаций при сохранении обязанностей, возложенных на них законодательством об ОМС и Национальной программой развития здравоохранения, отразится на их финансовой устойчивости. Отток с рынка страховых медицинских организаций и их представителей, имеющих достаточный опыт по обеспечению защиты прав застрахованных лиц, из сферы ОМС, неблагоприятным образом отразится на качестве защиты прав и законных интересов застрахованных лиц. Комитет отметил, что экономия от изъятия части средств страховых организаций может быть сопоставима с затратами на формирование собственной системы контроля качества медицинской помощи ФФОМС, тем более что средства на эти цели не заложены. Отмечен и потенциальный конфликт интересов ФФОМС и медицинских организаций, а «передача функции экспертизы медицинской помощи, оказанной гражданам в федеральных медицинских организациях, от страховых медицинских организаций в ведение ФФОМС лишает систему медицинской экспертизы в обязательном медицинском страховании второго контура контроля».
Счетная палата указала, что в проекте закона усматриваются риски отхода от страховых принципов в системе ОМС и ее финансовой устойчивости. Целесообразность решения о сокращении средств, предоставляемых ТФОМС на ведение дел страховым организациям, не подтверждена обосновывающими материалами. Помимо этого, Счетная палата отметила, что несмотря на то, что предполагается ведение федерального реестра экспертов качества медицинской помощи, источник затрат на его формирование и сопровождение не определен.
При прохождении законопроекта в Совете Федерации Комитет Совета Федерации по бюджету и финансовым рынкам также отметил риски снижения доходов страховых организаций, и, соответственно, ликвидации собственно компаний или рабочих мест, и в связи с необходимостью недопущения негативных последствий рекомендовал Правительству Российской Федерации осуществлять мониторинг ситуации с возможностью оперативной корректировки в случае необходимости.
Разумеется, представители страховых организаций первыми выразили обеспокоенность инициативой экономии бюджета за счет снижения нормативов на ведение дел, выступили с публичными заявления о том, что новшества приведут к снижению качества и доступности медицинской помощи, повысят риски бюрократизации и коррумпированности отрасли. Снижение объемов финансирования страховых медицинских организаций, кроме того, приведет к сокращению рабочих мест и даже банкротству некоторых из них. Всероссийский союз страховщиков потребовал публичного обсуждения проекта, к диалогу подключились Российский союз промышленников и предпринимателей, Всероссийский союз пациентов. Неоднозначность предстоящей реформы освещалась ведущими СМИ, такими как Forbes, ТАСС, Коммерсантъ, критика звучала даже в Российской газете. Лидер страхового лобби Игорь Юргенс направлял обращения ключевым политическим фигурам и добился компромиссного варианта текста закона, который был, в конце концов, поддержан.
Стоит отметить, что изменения в текст ФЗ «Об ОМС» подразумевают корректировку ряда подзаконных актов. Однако, до настоящего времени отсутствуют изменения в Постановление Правительства РФ от 21.04.2016 № 332 «Об утверждении Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования», которые бы позволили медицинской организации реализовать право на использование средств нормированного страхового запаса ФФОМС на обучение и ремонт. Согласно введенной части 3.1. статьи 26 ФЗ «Об ОМС» средства нормированного страхового запаса ФФОМС предоставляются получателям указанных средств, определенным в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса ФФОМС, на основании соглашений, типовые формы и порядок заключения которых утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1229н «Об утверждении Порядка использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования», зарегистрированный в Минюсте России 08.02.2011 № 19744 действует в редакции от 13.02.2020, соответственно, вряд ли в ближайшее время медицинские организации фактически смогут осуществить свои права в указанной части.