Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Госдума приняла закон о бюджете Федерального фонда ОМС на 2023-2025 годы». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Чем электронный полис ОМС отличается от обычного
Вместе с этим у электронного полиса ОМС есть важное преимущество — его не надо возить с собой. Соответственно, отпадает необходимость следить за его сохранностью и надлежащим видом.
При этом по желанию останется возможность оформления на физическом носителе.
Как получить цифровой полис ОМС
Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.
Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.
Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.
Что изменилось в системе ОМС в 2021 году
Новые правила работы страховых компаний отразились на деятельности медицинских организаций в системе ОМС в 2021 году.
Как работала система ОМС до 2021 года
- Медучреждение принимало пациента и выставляло счет страховщику. ФФОМС перечисляло на счёт поликлиники финансовое возмещение.
- За посреднические функции страховщик получал из системы финансирования ОМС премию в размере 1-2% возмещения.
- Страховщик следил за качеством услуг, разрешал конфликты между врачами и больным в случае причинения вреда и так далее.
Кто финансирует обязательную медицину в РФ
Финансирование системы ОМС осуществляется в соответствии с Главой 5 ФЗ № 326.
Как и по любым другим разновидностям обязательного социального страхования, финансовое обеспечение ОМС производится за счет средств, формируемых из разного рода источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326:
- страховые взносы, уплачиваемые страхователями на условиях и в порядке, представленных в Главе 34 НК РФ;
- пени и штрафы за просрочку уплаты обязательных платежей;
- трансферты из госбюджета, которые осуществляются в целях компенсирования выпадающих доходов фондов обязательного медицинского страхования в связи с установлением сниженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
- трансферты из региональных бюджетов региональным фондам в целях оказания дополнительных видов медицинской помощи на территории определенного субъекта РФ (п. 4 ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326);
- прибыль, извлеченная от инвестирования временно свободных финансов обязательного страхования в соответствии с Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
- прочие не воспрещенные нашим законодательством источники.
Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение:
-
медицинской реабилитации;
-
различных видов диализа;
-
химиотерапии при злокачественных заболеваниях;
-
профилактических мероприятий, включая:
-
профилактические медицинские осмотры, в том числе детей, работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, в связи с занятиями физической культурой и спортом;
-
диспансеризацию, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью. Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Большинство мероприятий в рамках диспансеризации проводятся 1 раз в 3 года, за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;
-
диспансерное наблюдение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями.
Кроме того, Программой гарантируется проведение:
-
пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин;
-
неонатального скрининга на 5 наследственных и врожденных заболеваний у новорожденных детей;
-
аудиологического скрининга у новорожденных детей и детей первого года жизни.
Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.
Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.
Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.
В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.
При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.
Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:
-
на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
-
при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
-
гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
-
при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:
Список документов, необходимых для оформления полиса ОМС
- Гражданину РФ для получения полиса ОМС нужно всего два документа – паспорт и СНИЛС (ССЫЛКА НА СТАТЬЮ О СНИЛС). Иностранным гражданам нужен паспорт, вид на жительство (если они проживают постоянно), СНИЛС при наличии.
- На ребенка полис оформляет законный представитель. Если ребенку нет 14 лет, то страховой потребуется свидетельство о рождении и СНИЛС (если есть); если же 14 лет уже исполнилось – документ, удостоверяющий личность, а также СНИЛС в обязательном порядке.
- Для граждан-членов ЕАЭС кроме паспорта и СНИЛС нужны отрывная часть бланка уведомления о прибытии и трудовой договор (для подтверждения того, что человек трудится на территории РФ).
- Беженцам необходимо предоставить удостоверение беженца, свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории РФ, копия жалобы на решение о лишении статуса беженца с отметкой о ее приеме к рассмотрению.
Обязанности страховой медицинской организации
СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы. Организация выполняет следующие функции:
- информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
- консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
- помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
- рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
- консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) была сформирована для обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь, закрепленного в статье 41 Конституции Российской Федерации [1].
Медицинское страхование выступает как форма социальной защиты интересов населения в сфере здравоохранения.
Основным нормативно-правовым актом, регулирующим ДМС в России, является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года[2].
Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, а также устанавливает средства ОМС в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в государстве.
Обязательное медицинское страхование является неотъемлемой частью государственной системы социального страхования. ДМС предоставляет всем гражданам Российской Федерации равные возможности для получения медицинской и лекарственной помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования созданы Федеральный фонд и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.
В настоящее время в Российской Федерации действуют: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 91 территориальный фонд обязательного медицинского страхования[15].
Стоимость территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных в субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в 2012 году составила 611,8 млрд рублей.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона № 323-ФЗ с 2011 года медицинская помощь формируется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, в обязательном порядке введенными на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Актуальность работы заключается в том, что CMI выступает в качестве основного социального компонента.
Целью работы является изучение направлений развития обязательного медицинского страхования в России.
Предметом исследования в данной работе являются медицинские услуги, определенные программами ДМС.
Финансовые основы обязательного медицинского страхования являются предметом исследования.
По данной теме в работе использованы труды российских и зарубежных ученых.
Практическая значимость исследования заключается в том, что его результаты могут быть применены в практической деятельности компаний медицинского страхования при анализе спроса населения на страховые услуги.
Нормативно-правовое регулирование обязательного медицинского страхования в России
За длительный период формирования системы обязательного медицинского страхования было издано значительное количество нормативных актов, важнейшим из которых является Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который в своих нормах устанавливает основные принципы медицинского страхования. Данный федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с реализацией КТМ. Также закон устанавливает правовой статус субъектов и участников ДМС, основные принципы возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность в связи с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения[2].
Действующий закон об обязательном медицинском страховании позволяет каждому гражданину выбрать медицинское учреждение и специалиста, который будет его лечить. Главной фигурой в системе MHI стал человек.
Новый закон более четко определяет права компаний медицинского страхования на контроль медицинского обслуживания. Эта сторона работы страховых компаний, защита прав застрахованных, должна стать основой в отношениях с потребителями и включать такие параметры, как выбор медицинской организации для оказания помощи, наблюдение за своим клиентом на всех этапах этой помощи и контроль за тем, как она была оказана[8].
То есть, когда человек обращается в больницу (если у него есть медицинская страховка), медицинская организация не имеет права требовать от него материальные средства за лечение, которое должно быть предоставлено ему бесплатно. В противном случае он обязан немедленно сообщить об этом в страховую компанию, в которой он зарегистрирован, с просьбой прояснить ситуацию.
Одним из главных недостатков прежней системы была невозможность получения медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования при проживании в другом регионе.
Главное новшество закона заключается в том, что медицинские услуги в рамках ДМС теперь могут оказывать не только государственные медицинские учреждения, но и учреждения любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, ведущие частную медицинскую практику. Главное, чтобы у них была лицензия на медицинскую практику, и они должны быть включены в реестр обязательного медицинского страхования.
В целом, в российской системе здравоохранения не ожидается серьезных потрясений и переворотов, поскольку все изменения будут согласовываться с пациентами и внедряться постепенно[12].
Полноценное урегулирование вопроса ДМС допустимо только путем переоценки проблем практики и построения на ее основе качественно нового правового механизма, что нашло отражение в Законе № 326-ФЗ. Закон № 326-ФЗ включает в свои положения основные инструменты для достижения предполагаемых целей и задач[2].
В целом закон «Об обязательном медицинском страховании» направлен на повышение гарантий прав застрахованных на бесплатную медицинскую помощь, основные положения которого соответствуют Федеральному закону от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ (11.07.2011) «Об основах обязательного социального страхования».
-
Конституция РФ: по состоянию на 2013 год
2. ФЗ РФ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»
3. ФЗ «О страховых взносах в пенсионный фонд РФ, фонд социального страхования РФ» // М.: Проспект, 2010
4. Российский статистический ежегодник 2012: Стат. Сб./ Госкомстат России. М., 2012
5. Брызгалин А. В., Головкин А. Н. «Страховые взносы в 2010 году» // Омега-Л, 2010
6. Гейц И. В. «Новый порядок исчисления и уплаты страховых взносов» // М.: ДИС, 2009
7. Иванников И. А., Рубанова Н. А. «Медицинское право. Учебное пособие» Дашков и К, 2009
8. Косаренко Н. Н. «Современное страховое право: Учебное пособие» // М.: Экономика, 2009
9. Полетаев А. В. «Расходы на страхование работников. Методическое пособие» // М.: ДИС, 2009
10. Рыбин В. Н. «Основы страхования: Учебное пособие для вузов» // М.: КНОРУС, 2010
11. Усков О. Ю. «Юридические лица публичного права: понятие и виды» // Журнал российского права, 2010
12. Чиркин В. Е. «О понятии и классификации юридических лиц публичного права» // Журнал российского права, 2010
Динамика продаж услуг добровольного медицинского страхования
Для сегмента характерна высокая доля прямых продаж (около 58,5% по итогам 9 месяцев со снижением до 53%-56% по итогам 2020-го). В 2019 году росту розничного ДМС способствовали продажи коробочных продуктов через банки. Из-за действовавших ограничений доля посредников-кредитных организаций снизилась примерно на 7% за 9 месяцев 2020 года и осталась на этом же уровне до конца года.
Из-за снижения продаж полисов страхования выезжающих за рубеж до 0,25% сократилась доля интернет-канала. Сложности с удаленной идентификацией клиента и ограничения по сумме премии в 15 000 рублей не дают возможность использовать этот канала для классического ДМС. Пока через Интернет можно купить недорогие коробочные продукты.
Потенциал развития имеет недорогой для страховщиков брокерский канал. Услугами брокеров в сегменте ДМС пользуются только 24 страховые организации, на 5 из них по итогам 9 месяцев 2020 года приходятся 87% премий, полученных через брокеров. Однако малое число страховых брокеров, имеющих профессиональные компетенции в этом сегменте (около 15 компаний), ограничивает развитие этого канала.
Пандемия коронавируса не привела к росту убыточности в 2020 году, но окажет негативное влияние на динамику выплат в следующие годы. Введение ограничений во II квартале способствовало снижению количества обращений в медицинские учреждения, а также снижению объема выплат по итогам 9 месяцев на 11%. Количество заявленных убытков сократилось на 3 млн по сравнению с 9 месяцами прошлого года. В III квартале заболеваемость традиционно снижается из-за сезонного фактора, а в IV квартале действуют очередные ограничения, связанные со 2 волной распространения коронавируса. В результате по итогам года комбинированный коэффициент убыточности может снизиться до 94-95%.
В 2021 году можно ожидать роста объема выплат, связанного с повышением стоимости медицинских услуг и лекарств, а также со снижением доступности медицинской помощи по программе ОМС. Включение в программы страхования тестирования на коронавирусную инфекцию и затрат на реабилитацию после перенесенного заболевания является одним из факторов потенциального роста объема выплат.